上海交通事故律師來(lái)講講保險(xiǎn)公司主張非醫(yī)保不賠償是否合理

　　機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛中的訴求中往往會(huì)涉及到一個(gè)爭(zhēng)議，即“非醫(yī)保用藥”該由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)？非醫(yī)保指的是在醫(yī)保范圍外的藥品。實(shí)踐中一般根據(jù)用藥清單就可以計(jì)算出非醫(yī)保的金額。如果在清單沒(méi)有標(biāo)明是否為非醫(yī)保藥品或相關(guān)比例的情況下，則可以申請(qǐng)非醫(yī)保用藥的鑒定。上海交通事故律師為您講解一下具體的情況。

　　在一起事故中如果傷者無(wú)責(zé)，肇事者全責(zé)的情況下，則與本次事故有關(guān)的損失由肇事者承擔(dān)賠償責(zé)任。很多駕駛員和車主認(rèn)為車輛足額投保的情況下，所有的損失均應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，但殊不知傷者訴求中醫(yī)療費(fèi)的非醫(yī)保保險(xiǎn)公司是不賠償?shù)摹?

　　保險(xiǎn)公司非醫(yī)保不賠償?shù)囊罁?jù)是：《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》第九條的規(guī)定：……保險(xiǎn)人在接到公安機(jī)關(guān)交通管理部門的書面通知和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的搶救費(fèi)用清單后，按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核實(shí)……第二十一條：被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生涉及受害人受傷的交通事故。

　　因搶救受害人需要保險(xiǎn)人支付搶救費(fèi)用的，保險(xiǎn)人在接到公安機(jī)關(guān)交通管理部門的書面通知和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的搶救費(fèi)用清單后，按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核實(shí)，對(duì)于符合規(guī)定的搶救費(fèi)用，保險(xiǎn)人員在醫(yī)療費(fèi)用賠償限額內(nèi)支付，被保險(xiǎn)人在交通事故中無(wú)責(zé)任的，保險(xiǎn)人在無(wú)責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用賠償限額內(nèi)支付。

　　同時(shí)商業(yè)險(xiǎn)中對(duì)于非醫(yī)保不賠的依據(jù)也做了相關(guān)的約定?！稒C(jī)動(dòng)車綜合商業(yè)保險(xiǎn)條款》第二十六條：下列人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失和費(fèi)用，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分。

　　以及賠償處理第三十六條 保險(xiǎn)人按照《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。根據(jù)上述規(guī)定可知對(duì)于非醫(yī)保用藥無(wú)論是調(diào)解還是訴訟保險(xiǎn)公司主張的是不賠償。

　　那么保險(xiǎn)公司主張非醫(yī)保不賠償是否合理？

　　一、以傷者、肇事者及車主的立場(chǎng)，該主張不合理。理由如下：

　　1、保險(xiǎn)公司提出的非醫(yī)保不予賠償?shù)臈l款約定屬于格式條款。關(guān)于非醫(yī)保不予賠付的規(guī)定，傷者、肇事者及車主均不是專業(yè)人員，對(duì)于該類條款并不熟知。投保人在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)已購(gòu)買第三者險(xiǎn)不計(jì)免賠，在簽訂保險(xiǎn)條款時(shí)，保險(xiǎn)人并未明確說(shuō)明非醫(yī)保用藥不賠的情況下，投保人依照常理通常會(huì)認(rèn)為事故發(fā)生后可以全部賠付的。

　　另外，很多投保人在簽訂購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)未收到該條款，或者收到該條款但未簽名確認(rèn)，或者即使簽收了但并未實(shí)際去閱讀過(guò)該條款，并不清楚條款中加重被保險(xiǎn)人義務(wù)的約定。因此，保險(xiǎn)人對(duì)于免責(zé)條款未做提示或者明確說(shuō)明義務(wù)，該免責(zé)條款無(wú)效，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)額度范圍內(nèi)承擔(dān)非醫(yī)保用藥。

　　2、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)具有福利性的社會(huì)保險(xiǎn)制度，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。為了控制醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用的支出，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定了藥品的適用范圍。

　　保險(xiǎn)公司制定的保險(xiǎn)條款屬商業(yè)性的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司收取的保費(fèi)金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，更何況在治療過(guò)程中，無(wú)論侵權(quán)人還是被侵權(quán)人，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)病情及發(fā)展情況依照醫(yī)學(xué)知識(shí)和科學(xué)方法采取的治療方式、標(biāo)準(zhǔn)和用藥范圍均無(wú)法預(yù)見和控制。在治療中應(yīng)當(dāng)以病人身體健康為主，不可能刻意去控制用藥的范圍，是否使用非醫(yī)保藥品只有專門醫(yī)務(wù)人員才能決定。即使將醫(yī)療費(fèi)的賠償范圍限定在醫(yī)保用藥范圍，超過(guò)醫(yī)保用藥范圍的過(guò)錯(cuò)亦不在傷者、肇事者及車主。

　　二、以保險(xiǎn)公司的立場(chǎng)，該主張合理。理由如下：

　　1、保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人之間建立的是保險(xiǎn)合同關(guān)系。根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，非醫(yī)保不屬于保險(xiǎn)公司賠償?shù)姆秶！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款的規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”

　　上海交通事故律師認(rèn)為，該免責(zé)條款雖然為格式條款，但免責(zé)條款在合同中已經(jīng)采用了字體加粗、加黑或者標(biāo)記其他顏色，以此來(lái)提醒投保人的注意，且投保人在投保及聲明處簽字確認(rèn)已閱讀知悉該條款，尤其是對(duì)免責(zé)條款已仔細(xì)閱讀，理解該條款的約定并同意投保。